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MEDICINA


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

"Si un hombre comienza con certeza puede terminar con dudas; pero si comienza con dudas, puede terminar con certeza. "- Sir Francis Bacon.

La medicina moderna del siglo XXI, no admite ningún otro tipo de medicina alternativa que no tenga fundamento científico. Los médicos que practicamos la medicina tradicional, empleamos tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente para llegar a un diagnóstico clínico exacto. Si una medicina alternativa se fundamenta solo en la idoneidad clínica, sin tomar en cuenta las evidencias se estaría practicando una medicina empírica sin fundamentos científicos que respalden los hallazgos clínicos.

Tal como se define en la actualidad, " la medicina basada en la evidencia es el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales]. Significa integrar la experiencia clínica individual, entendida como la habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y práctica clínicas, junto con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación clínica cuantitativa para llegar a decisiones pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos referimos a la mejor evidencia clínica externa disponible, queremos decir investigaciones que tienen relevancia clínica provenientes frecuentemente de las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y sensibilidad de las pruebas diagnósticas (incluyendo los exámenes clínicos), el poder de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos y de rehabilitación. La evidencia clínica externa tanto puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, como sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por ejemplo, el estudio CAST (Estudio de Supresión de Arritmias Cardiacas) demostró que no todos los medicamentos antiarrítmicos de la Clase 1", reducen la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas diagnósticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado junto con los hallazgos relevantes de la investigación clínica. El aumento de la experiencia se refleja especialmente en diagnósticos más eficaces y eficientes, y en la identificación más reflexiva y la integración humanista de las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.

Los estudios clínicos aleatorios controlados son en la actualidad considerados como el estándar de oro de la evidencia a ser aplicada a los problemas clínicos y permanecen como la mejor fuente de evidencia. Nuestras decisiones terapéuticas no deben basarse solamente en la autoridad o experiencia clínica, sino deben integrar nuestro juicio con la evidencia relevante3. Las decisiones basadas solamente en la experiencia clínica individual y el consenso pueden resultar equivocados.

La práctica apropiada de la medicina basada en la evidencia requiere la consideración de tres elementos: calidad de la evidencia disponible, valores (país, sistema de asistencia sanitaria, y cada paciente) y contexto (país y paciente). La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFt y la American Task Force on Preven ti ve Services5 exploran el problema de la evidencia y su calidad y proporcionaron un sistema de clasificación para la calidad de la evidencia disponible en la bibliografía sobre los temas que revisaron. La evidencia de nivel I-la mayor calidad de evidencia indicativa de confianza para recomendar la implementación de una estrategia preventiva- requiere la presencia de al menos un ensayo aleatorio controlado (EAC) llevado a cabo adecuadamente que conteste la pregunta. Los estudios buenos con metodologías que no están a la altura en algún aspecto se clasifican como evidencia de nivel 11. La ausencia de estudios apropiados o los buenos estudios con resultados contradictorios proporcionan una evidencia de nivel 111. El médico debe proporcionar una orientación sobre la calidad de la evidencia disponible y su relevancia para el contexto personal del individuo. Los pacientes necesitan evaluar sus propias creencias y valores para determinar si consideran que el beneficio propuesto merece la pena. En condiciones ideales este proceso se produce de manera asociada: el médico informa al paciente sobre la calidad y relevancia de la evidencia para la sociedad, mientras que el paciente aporta su contexto y valores6.

Por consiguiente en una medicina de primer nivel, el diagnóstico clínico debe ser confirmado con el diagnóstico de laboratorio clínico, inmunológico, histopatológico e imagenológico, las cuales son evidencias objetivas que respaldan el diagnóstico clínico. Además el tratamiento tanto clínico como quirúrgico debe estar fundamentado en estudios científicos serios multicéntricos, comparativos y prospectivos, que sean tomados en cuenta para llegar a un consenso mundial o en la realización de meta-análisis.

La historia de la medicina está repleta con prácticas que han sido abandonadas, debido a que demostraron ser dañinas o inútiles o porque los avances en la ciencia básica hizo que su fundamento teórico de fondo sea insostenible. Por lo tanto no se recomienda la práctica de este tipo (medicina basada en autoridad, consenso, o tradición). Por otro lado, la medicina basada en la evidencia (basada en la investigación cuantitativa sistemática) sin el juicio clínico tiene sus propias limitaciones.

En consecuencia, el buen clínico debe usar la evidencia científica así como la habilidad clínica y el juicio.

Para terminar vale recordar los comentarios de Sackett et al. sobre la medicina basada en evidencia: " los buenos médicos emplean tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente, y ninguna de ellas sola es suficiente. Sin idoneidad clínica, la práctica corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia." 7

DR: JAIME BENITES SOLIS. jabensol@gye.satnetnet

Bibliografía 1. Sackett DL, Scott RW, Rosenberg W, et aL How to practice and teach
EBM. Evidence-Based Medicine. New York, NY:Churchill-Livingston;
1997.

2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et aL Mortality and morbidity in patients receiving ecainide, flecainide, or placebo. The Cardiaca Arrhythmia Suppresión Trial. N Endl 1 Med 1991; 324:781.

3. Kostis lB, Benedict C. Evidence-Based Medicine.Disease Management and Clinical Outcomes 2000;2:58-68.

4. The Canadian Task Force on fue Periodic Health Examination. Clinical preventive health careo Ottawa: Minister of Supplies and Services, 1994;xxv-xxxvi.

5. The Report of the OS Preventive Services Task Force. Guide to preventive services(2a ed.). Baltimore: Williams, 1996; xxxix-iv.

6. Leopold N, Cooper l, Clancy C. Sustained partnership in primary care. lFamPract 1996;42:129-137.

7. Sackett DL, Rosenberg WMM, Gray lAM, Haynes RB, Richhardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMl 1996; 31:71-2.




Medicina Naturista
Dirigida al tratamiento pero sobre todo a la prevención,la medicina naturista toma al hombre en su totalidad, no sólo de mente y cuerpo, sino también en sus relaciones familiares, laborales, con la naturaleza y con el medio ambiente que habita.
Enfermedad de la mente: tristeza, alegría, susto, temores, etc

Enfermedades del cuerpo: cefaleas, alteraciones digestivas, etc.

Enfermedades familiares: tendencia a la diabetes, artrosis, etc.

Enfermedades laborales: ambientes con humo de cigarrillos, trabajos insalubres, etc.

Enfermedades relacionadas con la naturaleza y el medio ambiente: relacionadas con el clima, contaminación, infecciones o parasitosis, etc.

La medicina naturista considera a la enfermedad como un desequilibrio, y la finalidad del tratamiento es restaurar ese equilibrio con la menor agresión posibley por el contrario, estimulando el buen funcionamiento del órgano.

Se puede definir a la medicina naturista como la más biológica de las medicinas, ya que actúa sobre las células del organismo, proveyéndolas de las sustancias que cada una de ellas necesita para cumplir con sus funciones.

Dos son las reglas principales que se siguen desde hace tiempo:

VIX MEDICATRIX

PRIMUM NON NOCERE

Estos antiguos preceptos médicos son la base de los tratamientos naturales, tratamientos que llevan a la “curación” en forma suave, duradera y sostenida.

También por eso la prevención es necesaria, ya que si la lesión es muy antigua o muy extensa, dificilmente podrá mejorarse usan solamente terapéuticas naturales: en ese caso es necesaria la complementación con tratamientos más agresivos: cirugía, drogas, antibióticos, transplante de órganos, etc. que de ningún modo interfieren en el proceso de curación natural



ARQUITECTURA:

Arquitectura es una ciencia que se adquiere por la práctica y la teoría. La arquitectura se compone de orden, disposición, proporción y distribución. Es preciso adaptar adecuadamente los edificios a las necesidades y alas diferentes condiciones de las personas que han de habitarlos." Vitrubio.




"Arquitectura es la expresión de la naturaleza en su actividad constructiva. Arquitectura es la combinación de diversos materiales en un solo objeto, unidos por la adecuación a un fin."
Karl Friedrich Schinkel.

"Arquitectura es el arte de proyectar y construir la vivienda humana"
Eugene Viollet Le Duc.

"Arquitectura es el arte de levantar y decorar los edificios construidos por el hombre, cualquiera que sea su destino, de modo que su aspecto contribuya a la salud, a la fuerza y al placer del espíritu. " Jhon Ruskin.

"El Arquitecto es un poeta que piensa y habla en construcción, y la arquitectura es el arte de organizar el espacio." Auguste Perret.

"El objetivo de la Arquitectura es la creación de la eficiencia perfecta y, por ende, también bella." Bruno Taut.


"La Arquitectura es el juego sabio correcto y magnífico de volúmenes ensamblados por la luz."
Charles Edouard Jeanneret "Le Corbusier"

"Arquitectura es la expresión de una idea en forma concreta, como en la pintura, escultura , música, literatura y en todo arte original y no de imitación." Howard Robertson.

"La Arquitectura es Acto Social, por excelencia, Arte Utilitario, como proyeccion de la vida misma" Carlos Raúl Villanueva.

" ... yo voy a considerar arquitecto a aquel que con método y procedimiento seguro y perfecto sepa proyectar racionalmente y realizar en la práctica, mediante el desplazamiento de las cargas y la acumulación y conjunción de los cuerpos, obras que se acomoden perfectamente a las más importantes necesidades humanas. A tal fin, requiere el conocimiento y dominio de las mejores y mas altas disciplinas. Así deberá ser el arquitecto." Leone Battista Alberti .

La buena arquitectura debería ser una proyección de la vida misma y ello implica un conocimiento íntimo de los problemas biológicos, sociales, técnicos y artísticos. Walter Gropius

La arquitectura,..., es como una gran escultura excavada, en cuyo interior el hombre penetra y camina. La arquitectura no deriva de una suma de longitudes, anchuras y alturas de los elementos constructivos que envuelven el espacio, sino dimana propiamente del vacío, del espacio envuelto, del espacio interior, en el cual los hombres viven y se mueven. La definición más precisa que se puede dar hoy de la arquitectura, es aquélla que tiene en cuenta el espacio interior. BRUNO ZEVI. Autor original: Arq. Arnaldo Ruiz, Universidad de las Américas, 2004 (Enviado por: Gabriela López Johnson damona_lj@hotmail.com)

Metodología de diseño.
En alguna medida la sociedad propone al arquitecto los programas de los edificios que deberá proyectar, aunque en realidad ésto es meramente indicativo, siendo, en consecuencia, el arquitecto quien debe llegar a una formulación completa y racional de dicho programa, considerando las exigencias planteadas por la Naturaleza, la Sociedad y el Arte.




La preparación de un programa sobre bases de racionalidad, por sobre un proceso empírico y subjetivo, requiere de un enfoque metodológico lo más preciso posible. Así nos encontramos con una clasificación general de metodologías, que incluye los siguientes grupos principales:

a) Los sistemas que pretenden la racionalización de los componentes del objeto que se desea proyectar, y...

b) Los sistemas que pretenden la racionalización de los procesos o pasos sucesivos para el proyecto, o sea, de la parte “operacional” del mismo.

DEFINICIÓN DE PARÁMETROS Y PROGRAMA ARQUITECTÓNICO. Superadas las etapas anteriores, estamos en condiciones de definir los elementos o grupos de ELEMENTOS ESTRUCTURANTES DEFINITIVOS del tema, que permitirán llevar a cabo la forma. Ahora ingresamos a un paso clave previo al proyecto final, y que constituye el establecimiento de todos aquellos ASPECTOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS que nos permitirán definir el PROGRAMA DE LOS DISTINTOS ESPACIOS FUNCIONALES DEL PROYECTO. Como se puede ver, ya estamos trabajando con la materia prima del arquitecto como son los espacios y sus relaciones, pudiendo establecer una lista de los mismos y una representación de sus relaciones a través, por ejemplo, de una red, calificando, de todas maneras, tales relaciones en términos arquitectónicos. En esta etapa nos introducimos en el campo de los aspectos que son de nuestra exclusiva incumbencia y competencia, definiendo:

Listado de los espacios
Caracterización de las relaciones entre ellos
Dimensionamiento
Diferenciación
Coordinación
CONCENTRACIÓN DE SUPERFICIES LIBRES
Física Aplicada
Materiales a utilizar
Estructuración
Proceso constructivo
Financiamiento.
Autor original: Arq. Arnaldo Ruiz, Universidad de las Américas, 2004 (Enviado por: Gabriela López Johnson damona_lj@hotmail.com)

Etapas convencionales. Por ejemplo, puede resultar eficaz en la generalidad de los casos establecimiento de las siguientes etapas: 1.- ANTECEDENTES: El primer antecedente o dato es la correcta enunciación del tema del proyecto. En seguida, se procede a la recolección de información relevante sobre tal tema, en base a tres aspectos principales:




a) Observaciones en terreno, mediante la utilización de los medios de expresión gráfica que más convengan, tales como: - Croquis, - Fotografías, - Filmaciones, - Anotaciones, - Maquetas, - Entrevistas, - Etc. b) Información sobre proyectos u obras ejecutadas en relación al mismo tema. c) Información teórica acerca del tema a través de acceso a estudios anteriores, bibliografía, etc.

2.- ANALISIS Y SINTESIS: Una vez reunida la información, procede su análisis con el objeto de facilitar la comprensión del tema, siendo útiles en esta etapa, la utilización de los diagramas, ya sea gráficos o conceptuales, mallas, modelos, etc. Aquí es donde existen analogías con los llamados ANALISIS ESTRUCTURALES, del método estructuralista (Levi Strauss) ya que no sólo es importante ordenar y analizar los hechos o información aparente, sino descubrir la ESTRUCTURA SUBYACENTE a tal apariencia y que conforma la realidad del tema en estudio. En esta etapa se hace una depuración, por tanto, acerca de la información que realmente está relacionada ‘estructuralmente” con dicho tema, tratando de captar la ESENCIA del mismo, introduciendo una reflexión crítica indispensable. Sólo cuando la observación y la crítica hayan penetrado más allá de la realidad empírica, emergerán en un SISTEMA, datos que no son evidentes. En esta etapa, y con el fin de dilucidar los elementos o información estructurante del tema, es que procede un ordenamiento de la misma, clasificándola, por ejemplo en base a: - La Naturaleza, - La Sociedad, - El Arte. En este punto el proceso puede entrar en el campo del sistema de Alexander, en cuanto a que estaremos aproximándonos al descubrimiento de los requisitos que informan el tema y las interacciones entre los mismos.

3.- DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO. Superada la etapa de ordenamiento de los antecedentes, nos encontramos en condiciones de emitir juicios críticos sobre el tema del proyecto, ya que no basta con tener la información estructurada, sino introducirnos, a través de un proceso esencialmente cultural, conclusiones sobre, por ejemplo, el significado cultural de la tipología a la que se refiere el proyecto encargado; la interpretación que de este significado han dado los mejores arquitectos y sobre las formas con las cuales lo han expresado. De esta manera, nos formaremos una IMAGEN REAL INTEGRAL acerca del tema en estudio, sin dejarnos llevar por las apariencias inmediatas, cuya expresión formal analizada no necesariamente podría corresponder a la mejor para la solución de los problemas de diseño a resolver. Cabe aquí aclarar que, sobre todo, durante los procesos de aprendizaje, cuando no existe aún un bagaje cultural y empírico suficiente, es fácil dejarse llevar por la información que aparece en primera instancia, llegando a considerarla como la que constituye el contexto de la forma, corriendo el riesgo de repetir formas, con distinta expresión, pero que pueden adolecer de los mismos defectos repetidos a través del tiempo. Ya que la arquitectura no se puede concebir sin la cuarta dimensión, es preciso captarla en su aspecto dinámico y someter el tema a los posibles cambios a los cuales podría estar sometido en el tiempo, apareciendo, por tanto, el pronóstico como un aspecto fundamental para establecer el GRADO DE ADAPTABILIDAD DE LA FORMA a los cambios que el contexto le vaya planteando. Como podrá colegirse, el arquitecto debe analizar siempre los datos sin perder de vista una IMAGEN TOTALIZADORA y poseer los conocimientos necesarios para tener una adecuada visión de futuro del medio o contexto en que su obra se desarrollará. . Autor original: Arq. Arnaldo Ruiz, Universidad de las Américas, 2004 (Enviado por: Gabriela López Johnson damona_lj@hotmail.com)



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